Énurésie nocturne: comprendre et intervenir

Qu’est-ce que l’énurésie ?

On peut parler d’énurésie à partir de 5 ans, c’est-à-dire à l’âge ou le contrôle physiologique de la vessie est acquis. L’énurésie n’est pas volontaire de la part de l’enfant.

La prévalence de l’énurésie dans la population est de 14 à 15% entre 5 et 6 ans, 8 à 9% entre 7 et 8 ans, 5% à 10 ans, 2 à 3% entre 12 et 14 ans, 1 à 2% après 15 ans.

On distingue deux types d’énurésie nocturne :

1) l’énurésie primaire :

Lorsque l’enfant n’a jamais été propre la nuit pendant au moins 6 mois consécutifs. L’énurésie est plus commune chez les garçons que chez les filles (à 7 ans, il y a environ 2 fois plus de garçons que de filles). On observe une forte association entre l’énurésie et le trouble de déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité (30 à 40% des enfants énurétiques ont un TDAH) car ces deux troubles auraient en commun un déficit de la vigilance. L’énurésie primaire se résorbe d’elle-même à un taux de 15% par an.

2) l’énurésie secondaire :

Lorsque l’enfant a déjà été propre la nuit pendant au moins 6 mois consécutifs. Dans l’énurésie secondaire, la cause peut être d’origine physiologique. Il est alors utile de pratiquer un bilan à la recherche d’une infection urinaire, d’une parasitose intestinale ou d’un trouble du sommeil (apnée du sommeil). La cause peut également être d’origine psychologique (stress, trouble du comportement, etc.). Il est donc important d’établir l’histoire psychologique et sociale de l’enfant.

Les mécanismes pathophysiologiques de l’énurésie :

1) Capacité vésicale insuffisante

• Production nocturne d’urine importante.
• Capacité vésicale fonctionnelle (quantité d’urine émise quand l’enfant éprouve le besoin d’uriner) réduite.
• Déficit à se réveiller quand la vessie est pleine (c’est souvent le cas pour les enfants TDAH).

C’est généralement la combinaison de ces trois facteurs qui cause l’énurésie.

2) Instabilité vésicale (énurésie + constipation/encoprésie)

Pour un sous-groupe d’enfants énurétiques, l’énurésie n’est pas due à une capacité vésicale réduite, mais à une instabilité vésicale secondaire à une constipation chronique. La constipation cause une accumulation des selles dans le rectum, qui forment une pression sur la vessie, ce qui empêche l’enfant de vider complètement sa vessie et qui cause une stagnation de l’urine. L’encoprésie (incontinence fécale) est souvent le symptôme d’une constipation, car la constipation cause une distension rectale avec perte du besoin de défécation. L’encoprésie et/ou la constipation doivent être identifiées dans l’évaluation initiale de l’énurésie nocturne. En effet, s’il y a présence d’encoprésie et/ou de constipation en plus de l’énurésie nocturne, ce sont elles qui doivent être traitées en premier (cela entraîne également le traitement de l’énurésie chez plus de 70% des enfants). En cas d’encoprésie et/ou de constipation, il est donc important de consulter afin d’effectuer une évaluation organique et d’évaluer si la cause ne serait pas d’origine psychologique (enfants passifs ou anxieux exprimant leur agressivité, enfants ayant un trouble oppositionnel).

Les traitements possibles sont un traitement pharmacologique de la constipation, une rééducation sphinctérienne (pour retrouver le tonus et la sensibilité du rectum) ou une prise en charge psychologique.

Les conséquences sur l’enfant :

• Estime de soi : baisse de l’estime d’eux-mêmes, se sentent différents.
• Au niveau affectif : se sentent tristes, honteux.
• Au niveau social : ne veulent pas aller dormir chez leurs amis ou partir en camp.

Les traitements :

La motivation de l’enfant est importante. S’il ne voit pas l’énurésie comme un problème et n’est pas intéressé à la traiter, il peut être approprié d’attendre.

Il existe deux traitements reconnus pour l’énurésie qui sont l’alarme et le traitement pharmacologique.

Avant d’envisager ces solutions, des recommandations peuvent être mises en place pour aider l’enfant :
– Ne pas trop manger ou boire durant les heures précédant le coucher : consommation libre de liquides en matinée et début d’après-midi, mais il est recommandé de ne pas donner plus de 240 ml après le souper et aucun liquide les 2 heures précédant le coucher.

• Diète faible en calcium et en sodium l’après-midi et le soir.
• Durant le jour, il faut apprendre à l’enfant à uriner régulièrement (au moins toutes les 2 heures).
• Faire uriner l’enfant avant l’heure du coucher.
• Amener l’enfant aux toilettes lorsque les parents vont se coucher (il n’est pas obligatoire de le réveiller complètement).
• Soutenir l’enfant. Dites-lui que vous savez que ce n’est pas sa faute et que beaucoup d’autres enfants mettent du temps à contrôler ce genre de situation. L’encourager en lui expliquant qu’il va finir par être propre à un moment donné, mais qu’on ne sait pas exactement quand il le sera. Lui expliquer qu’il est bon pour son corps d’avoir des habitudes et qu’il est préférable qu’il boive et aille aux toilettes régulièrement durant la journée. Lui expliquer que le soir, il peut boire s’il a soif, mais pas plus que ce qu’il nécessite.
• Renforcement positif, encouragement lorsqu’il y a des nuits sèches. Souligner les succès, mais ignorer les échecs.
• Calendrier ou journal intime où l’enfant indique ses nuits humides ou sèches (sans punition pour les nuits humides). Ce calendrier doit rester la propriété de l’enfant et ne pas être affiché à toute la famille.

Ces recommandations permettent à elles seules de diminuer le nombre de nuits humides et résorbent complètement l’énurésie chez 18% des enfants. Elles doivent également être mises en place lorsqu’un traitement pharmacologique ou l’alarme sont adoptés.

À partir de 6 ans, un traitement peut être offert.

1) L’alarme
L’alarme est un traitement comportemental. C’est un dispositif qui déclenche une alarme lorsque l’enfant commence à uriner. Elle est souvent recommandée comme premier choix, mais les parents doivent s’y investir activement. C’est le traitement qui donne le meilleur taux de succès à long terme.
Taux d’efficacité :

• 25% à 2 mois
• 50% à 3 mois
• 90% à 6 mois

Le choix de l’alarme doit d’abord être discuté avec la famille, car des considérations pratiques peuvent limiter son efficacité. L’enfant et sa famille doivent être motivés à choisir cette approche et doivent y investir de l’effort et du temps. Il faut également réfléchir à l’impact de l’utilisation de l’alarme sur les autres membres de la famille ; ainsi, elle pourrait ne pas convenir si elle interrompt le sommeil d’un autre membre de la famille. L’efficacité est réduite lorsque l’enfant est peu motivé, manque de supervision, ne l’utilise pas de façon consistante ou a de la difficulté à se réveiller.

Utilisation :

• Bien que la plupart des enfants ne se réveillent pas lorsque l’alarme sonne, ils vont cependant arrêter d’uriner. Les parents doivent alors aider l’enfant à aller aux toilettes (il n’est pas obligatoire de le réveiller complètement).
• Un système de récompense peut être mis en place avec l’alarme : l’enfant reçoit un jeton lorsqu’il se lève et coopère lorsque l’alarme sonne. (Taux de succès supérieur à 90% avec l’alarme et le système de récompense).
• Lorsque l’enfant a atteint la propreté grâce à l’alarme et avant de retirer celle-ci, il est recommandé d’augmenter temporairement la quantité de liquide donnée à l’enfant avant qu’il aille se coucher afin de susciter des accidents. Ceci consolidera l’apprentissage. (Taux de rechute à 10% avec l’augmentation de la quantité de liquide contre 20% à 40% sans cette augmentation).

Se procurer l’alarme :

Plusieurs compagnies d’assurance remboursent le coût du système d’alarme en partie ou en totalité. Il est possible d’acheter ou de louer le système d’alarme.

• Ledoux Réflexe : http://www.pipiaulit.com/
• Uriflex : http://www.uriflex.com/default.htm
• Urino Arrêt : http://www.urino-arret.com/
• Enureflex : http://www.enureflex.com/
• http://www.sphere-sante.com/alarmes-pipi-au-lit/stop-pipi.html
• Location possible de l’alarme : Centre pédiatrique de Laval, 1150, boulevard de l’Avenir, Laval, QC H7N 6L2 tel : 450- 686-0822

2) Traitement pharmacologique

La médication la plus utilisée est la desmopressine, qui est une hormone anti diurétique (réduit la quantité d’urine produite). Le traitement pharmacologique est indiqué surtout lorsque le traitement doit être rapide, par exemple pour les familles qui ont de la difficulté à gérer ou accepter l’énurésie de leur enfant ou lorsque l’enfant doit aller dormir à l’extérieur comme lors d’un voyage scolaire. Si le traitement avec la desmopressine est efficace, il est recommandé d’arrêter la médication durant une semaine tous les trois mois pour voir si le problème est résolu.

Taux d’efficacité :

Réponse immédiate : réduction de 50% à 90% du nombre de nuits humides.
Après l’arrêt de la médication, 75% des enfants restent propres après 10 semaines et 53% après 6 mois. Pour les enfants ayant des rechutes, le taux de rémission est de 30% par an.
Il est à noter que les enfants souffrant en plus de constipation ou d’encoprésie répondent moins bien que les autres à la desmopressine.

Le traitement combiné de l’alarme et de la médication peut être considéré si l’énurésie est très fréquente.

_________________________________________________________________________________________________________
Références :

Elia, J., Takeda, T., Deberardinis, R., Burke, J., Accardo, J., Ambrosini, P. J., et al. (2009). Nocturnal Enuresis: A Suggestive Endophenotype Marker for a Subgroup of Inattentive Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Pediatrics, 155(2).

Hjalmas, K., Arnold, T., Bower, W., Caione, P., Chiozza, L. M., Von Gontard, A., et al. (2004). Nocturnal enuresis: An international evidence based management strategy. Journal of Urology, 171(6 II), 2545-2561.

Robson, W. L. M. (2008). Current management of nocturnal enuresis. Current Opinion in Urology, 18(4), 425-430.

Wolfish, N. M., & Pham, C. (2009). Management of nocturnal enuresis in children. Canadian Pharmacists Journal, 142(2), 76-80.

Wright, A. (2008). Evidence-based assessment and management of childhood enuresis. Paediatrics and Child Health, 18(12), 561-567.